Những bất thường trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT

Chỉ định nội soi tai mũi họng vô tội vạ, kéo dài thời gian nằm viện, tách nhỏ các dịch vụ kỹ thuật để trục lợi bảo hiểm y tế (BHYT), bệnh nhân đi khám cả trăm lần/năm, đề nghị thanh toán vượt mức quy định… là những vô lý được Bảo hiểm xã hội Việt Nam “chỉ mặt đặt tên”, khiến nhiều đơn vị bị xuất toán thanh toán khám, chữa bệnh BHYT.

Vừa qua, Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có một cuộc gặp gỡ để cùng bàn về những vướng mắc trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT. Có rất nhiều vấn đề nóng được cả hai bên cùng đặt ra với mục tiêu chung làm thế nào để vừa bảo tồn quỹ, vừa nâng cao được chất lượng khám, chữa bệnh cho người dân; tránh trục lợi quỹ BHYT.

Nhiều trường hợp xuất toán BHYT

Theo ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, các chiêu trò trục lợi BHYT không hề mới, nhưng vẫn thường xuyên tiếp diễn. Có bệnh nhân cứ một tuần lại được cho làm một loạt các xét nghiệm. Có bệnh viện nhất là tuyến dưới trước đây chỉ sử dụng 40-50% giường kế hoạch thì nay con số đã tăng vọt vì giá tiền giường cao. Tỷ lệ giường kế hoạch lên tới 380%.

Có bệnh nhân chưa kịp ra viện này, đã có thanh toán điều trị tại bệnh viện khác. Trung tâm Y tế huyện Văn Yên cho bệnh nhân chuyển lên Bệnh viện (BV) Xanh Pôn ngày 8-5 nhưng thanh toán thêm ngày 9-5; BV đa khoa Sài Gòn Nam Định cho bệnh nhân ra viện ngày 14-9 nhưng tính tiền giường đến 15-9... Theo BHXH, con số trùng này lên tới hàng trăm nghìn với số tiền lên tới hàng tỷ đồng.

“Càng bệnh viện công lập, ngày điều trị càng được kéo dài. Thí dụ tại Bệnh viện chuyên khoa sản, nếu ở Phụ sản Hà Nội có ba ngày thì có những bệnh viện lên tới 6,34 ngày, trong đó Hải Phòng, Đà Nẵng, Yên Bái cũng giữ sản phụ tới sáu ngày. Mổ Phaco được giữ điều trị hơn tám ngày. Những kỹ thuật liên quan tới mắt đơn giản chỉ ra viện sau nửa ngày cũng được giữ lại viện vài ngày”. Ông Đức cho biết, cứ thêm một ngày giường, mỗi năm quỹ BHYT trả thêm 2.000 tỷ đồng.

Theo BHXH Việt Nam, cơ cấu chi thuốc sáu tháng năm 2017 đã giảm còn 37%, nhưng tổng chi thêm 2.000 tỷ, tăng 145%. Tổng chi tăng thêm do tăng chi thuốc, chi vật tư y tế chưa hợp lý, chưa có hướng dẫn đấu thầu vật tư y tế, chưa có hướng dẫn mua thuốc biệt dược gốc hết hạn bảo hộ.

“Có loại thuốc cùng hàm lượng nhưng có dạng bào chế khác nhau nhưng đã chênh 12 tỷ đồng tiền thanh toán BHYT chín tháng đầu năm. Cùng đặt stent của cùng nhà sản xuất, tại Thanh Hoá có giá 58,49 triệu, ở Huế là 50,79 triệu. Vật tư kim luồn tĩnh mạch có sự chênh lệch gấp đôi giữa Hoà Bình và Hải Dương. Chúng ta đang mua sắm và lựa chọn những vật tư, thuốc có vẻ như giá không hợp lý khiến chúng ta tăng chi không hợp lý” – ông Đức dẫn chứng.

BHXH cũng “chỉ mặt đặt tên” những bất thường trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT ở một số địa phương như Hà Giang chi bình quân một lần KCB đứng thứ tám toàn quốc, cao hơn Đà Nẵng, Nghệ An, Thanh Hoá – những nơi có tỉ lệ khám nội trú cao nhất cả nước. Lào Cai chi khám bệnh quý 3 vượt 49%, bằng 59% của sáu tháng, tỷ lệ nội trú đứng thứ 9, chi bình quân ngọại trú đứng thứ 15. Tại Phú Thọ, Bệnh viện đa khoa tỉnh chi bình quân ngoại trú, chẩn đoán hình ảnh và thuốc đều đứng hàng đầu cả nước.

Tình trạng lạm dụng thẻ BHYT vẫn tiếp tục diễn biến với nhiều sự vô lý đến khó tin. Thống kê 5 tháng đầu năm nay, tại 46 tỉnh, thành, có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Tại BV đa khoa tỉnh Nghệ An, 9 tháng đầu năm 2017 phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT, thu hồi gần 140 triệu đồng.

Các cơ sở y tế kêu khó

Thời gian qua, nhiều cơ sở y tế “nóng” tồn động không thanh toán BHYT, bị xuất toán, bị kiểm tra, thanh tra trái luật. Ngành y tế đang phải đối mặt với nhiều áp lực từ điều chỉnh giá dịch vụ tăng 30%, thông tuyến, giá dịch vụ ứng dụng nhiều kỹ thuật… dẫn tới tăng chi. Dù việc tăng chi sẽ giúp người dân được thụ hưởng dịch vụ cao, nhưng khi mệnh giá BHYT không tăng, có thể dẫn tới vỡ quỹ.

Ông Lê Ánh Dương, Phó Chủ tịch UBND tỉnh Bắc Giang đề nghị, cần có nhiều gói cho người tham gia BHYT với nhiều mức gói khác nhau, như vậy phù hợp và dễ để tăng tỷ lệ BHYT toàn dân. Ông Dương cũng cho rằng, cách tính giao định xuất cho tuyến huyện là rất bất hợp lý. Với các huyện miền núi, chưa giao đã biết vượt quỹ.

Đại diện Sở Y tế Quảng Ninh bày tỏ lo lắng, nhiều BHXH ở địa phương tự đưa ra các văn bản xuất toán do vượt trần… Theo đó, vị đại diện này đề nghị BHXH Việt Nam rà soát lại văn bản cấp dưới ban hành, thực hiện tạm ứng và thanh quyết toán kịp thời; thực hiện thanh tra phải có kế hoạch không để tình trạng giám định xong lại tiếp tục thanh kiểm tra cơ sở mà Sở Y tế không biết.

Là bệnh viện tuyến cuối, PGS, TS Nguyễn Văn Thuấn, Giám đốc BV K cũng bày tỏ băn khoăn, năm 2017, BV được giao 1.154 tỷ đồng. Tuy nhiên, BV là tuyến cuối điều trị các bệnh ung thư, phải dùng thuốc đặc trị, sử dụng công nghệ cao. Chỉ riêng ba quý, BV K đã vượt số BHXH Việt Nam giao. “Cần phải có cơ chế theo đúng thực chi để thuận lợi hơn cho các tuyến cuối” – ông Thuấn bày tỏ.

Theo ông Bùi Sỹ Lợi, Phó Chủ nhiệm Ủy ban các vấn đề văn hóa xã hội của Quốc hội, hiện nay, giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam vẫn còn nhiều vấn đề chưa có tiếng nói chung trong việc giải quyết những phát sinh trong thực tiễn triển khai thanh toán, khám chữa bệnh BHYT. Bộ Y tế còn nhiều văn bản quy phạm pháp luật chưa đồng bộ, chưa chặt chẽ, chưa phù hợp thực tế. Nhiệm vụ của Bộ Y tế là phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh; đầu tư nâng cao trình độ kỹ thuật chất lượng cho bệnh viện tuyến cơ sở, bảo đảm chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân tốt nhất. Trong khi đó, ngành bảo hiểm quản lý đồng tiền của nhân dân cần phải cải cách thủ tục hành chính, quản lý quỹ chặt chẽ và bảo đảm thanh toán quỹ đúng theo quy định pháp luật.

Ông Bùi Sỹ Lợi nhấn mạnh “Từ nay đến 2020, chúng ta phải hoàn thiện công nghệ thông tin để kiểm soát vấn đề thanh toán khám, chữa bệnh BHYT trên hệ thống giám định BHYT điện tử. Theo đó, mỗi người dân tham gia BHYT có thẻ định danh. Chúng ta cũng cần phải tập trung đấu thầu thuốc toàn quốc; trang thiết bị phải được kiểm soát; sớm ban hành Nghị định về trang thiết bị y tế; hoàn thiện hệ thống định mức kinh tế kỹ thuật trong khám, chữa bệnh làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh”.