Nhiều hình thức trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Thời gian qua, cơ quan bảo hiểm xã hội nhiều lần phát hiện tình trạng lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, thậm chí trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế đến từ cả hai phía: cơ sở y tế và người bệnh.

Đa dạng hình thức trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Ông Nguyễn Tất Thao, Phó Trưởng Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, thời gian qua, chất lượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) được cải thiện và đang từng bước được nâng lên, bảo đảm chất lượng phục vụ cho người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh. Tuy nhiên, vẫn còn một số tình trạng lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, thậm chí là trục lợi quỹ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT. Cơ quan BHXH đã phát hiện và thông báo tới Bộ Y tế.

Những hình thức chủ yếu trục lợi quỹ BHYT được cơ quan BHXH phát hiện từ các cơ sở y tế khá đa dạng. Nhiều cơ sở y tế lợi dụng KCB nhân đạo, tổ chức các cuộc hội thảo, chi trả hoa hồng, chi trả chi phí vận chuyển … để lôi kéo người bệnh đến cơ sở KCB để cung ứng dịch vụ kỹ thuật không cần thiết, gây lãng phí quỹ BHYT.

Một số cơ sở KCB tổ chức tuyên truyền, bố trí xe đưa đón các đối tượng có thẻ BHYT thuộc đối tượng người nghèo (HN), dân tộc thiểu số (DT), có mã nơi sinh sống là K1, K2 (là những đối tượng tự đi KCB không đúng tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí khi điều trị nội trú tại các tuyến mà không cần giấy chuyển tuyến) về bệnh viện KCB, không căn cứ vào tình trạng bệnh tật của người bệnh.

Cụ thể như, Bệnh viện đa khoa tư nhân ACA Bỉm Sơn, Thanh Hóa cấu kết với cô giáo của Trường tiểu học Nga Trung, huyện Nga Sơn lấy thẻ BHYT của học sinh lập hồ sơ, chứng từ KCB BHYT khống để thanh toán với cơ quan BHXH.

Ngoài ra, có tình trạng thống kê thanh toán không dịch vụ kỹ thuật của một số cơ sở KCB; thống kê thanh toán tiền hội chẩn để chuyển tuyến ... Những vụ việc như chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết tại Bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh; cung cấp dịch vụ không bảo đảm kỹ thuật, như vụ cắt đôi que thử HIV tại Bệnh viện Xanh Pôn (Hà Nội) vừa bị phát hiện vừa qua… là những minh chứng cụ thể.

Bệnh nhân đi khám tới 150 lần/ tháng

Trong lạm dụng, trục lợi KCB BHYT, đã xuất hiện việc người tham gia BHYT đi KCB nhiều lần trong tháng, nhiều nơi trong ngày. BHXH Việt Nam đã có thống kê thường xuyên đối với các trường hợp này trên Hệ thống giám sát, thông báo đến các tỉnh để kiểm tra, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng này.

Trong 11 tháng của năm 2019, phát hiện 158 ca đi khám bệnh từ 150 lần - 295 lần/ tháng trở lên, tương đương từ 13 - 27 ngày đi khám bệnh mỗi tháng. Số liệu này đã loại trừ các trường hợp mắc bệnh mãn tính phải sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật thường xuyên như bệnh nhân suy thận phải chạy thận chu kỳ…

Tình trạng gian lận trong sử dụng thẻ BHYT khá phổ biến. Thí dụ, có trường hợp phát hiện người đã chết vẫn đi KCB. Đây là do cơ sở KCB sử dụng thẻ BHYT của người đã chết lập hồ sơ thanh toán khống. Thế nên, đã xuất hiện trường hợp đi mổ mắt thứ ba, người đã bị cắt cổ tử cung vẫn đi đẻ… Hiện tượng trên là do bị mượn thẻ, lạm dụng thẻ BHYT.

Ông Nguyễn Tất Thao thông tin thêm, năm 2016, cơ quan BHXH Việt Nam có bước tiến quan trọng trong hiện đại hóa công tác giám định. Sau hơn hai năm xây dựng bổ sung và triển khai, Hệ thống thông tin giám định BHYT có 192 chức năng thuộc 12 quy trình nghiệp vụ. Các chức năng chính của Hệ thống được thể hiện ở ba nội dung.

Trước hết là Cổng tiếp nhận hiện kết nối liên thông dữ liệu với hơn 12 nghìn cơ sở KCB từ xã đến Trung ương với các chức năng: Tra cứu thông tin thẻ BHYT; Lịch sử điều trị trong sáu lần gần nhất của người bệnh; Lập và gửi danh mục sử dụng cho người bệnh, danh mục phục vụ công tác giám định BHYT; Tiếp nhận kết quả giám định danh mục, giám định hồ sơ đề nghị thanh toán; Nhập chỉ định điều trị, lập hồ sơ thanh toán với người bệnh và cơ quan BHXH.

Bên cạnh đó, phần mềm giám định thuộc các quy trình giám định như giám định danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; quản lý danh mục cơ sở KCB; giám định tự động; giám định chủ động; giám định theo tỷ lệ…

Ngoài ra, còn có phần mềm giám sát cung cấp các chức năng theo dõi, thống kê cảnh báo KCB nhiều lần, chi phí gia tăng bất thường…

Như vậy, với việc ứng dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT và triển khai giám định trên dữ liệu điện tử, năm 2017, các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam đã từ chối hoặc chưa chấp nhận thanh toán 4.896,8 tỷ đồng. Trong năm 2018, con số này là hơn 4.200 tỷ đồng.