Những chiêu “rút ruột” quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHY luôn trong tình trạng bị bội chi, nhưng ít ai biết rằng, chúng đang bị lạm dụng một cách trắng trợn với những chiêu thức vô cùng tinh vi…

Trước sự đội lên bất thường của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) ở một số cơ sở khám chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN) đã có cuộc thanh, kiểm tra bất ngờ việc thực hiện khám chữa bệnh trong 3 năm (2009-2011) tại 13 tỉnh, thành phố có bội chi và nguy cơ bội chi quỹ BHYT. Và cơ quan này đã không khỏi “sốc” khi phát hiện hàng loạt các sai phạm tại các cơ sở này.

Chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm vô tội vạ

Tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Bình Định, đoàn thanh tra phát hiện, cơ sở y tế này đã chỉ định sử dụng các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết. Nhiều trường hợp chỉ cần siêu âm cũng có kết quả chẩn đoán tốt nhưng BV vẫn chỉ định chụp.

Việc chỉ định cho bệnh nhân chụp MRI không những được thực hiện ở khu vực điều trị ngoại khoa, nội khoa mà còn được chỉ định khá phổ biến ở những chuyên khoa khác như: Khoa phục hồi chức năng,  khoa khám bệnh đông y… Do đó, phần chi phí từ các dịch vụ chẩn đoán  hình ảnh  tại BVĐK tỉnh Bình Định chiếm tới 49% trong cơ cấu chi phí khám, điều trị ngoại trú và chiếm gần 29% trong chi phí điều trị nội trú. Trong khi đó, các tỉ lệ này của cả nước chỉ ở mức 10%-12%.

Không chỉ ở BVĐK Bình Định, hầu hết các cơ sở y tế được thanh, kiểm tra trong đợt này đều mắc phải căn bệnh trầm kha kể trên. Đây cũng được xác định là nguyên nhân chính dẫn tình trạng bội chi quỹ tại các cơ sở này. 

Quỹ BHYT đang bị lạm dụng

Tại BVĐK Phú Thọ, đoàn kiểm tra cũng phát hiện cơ sở này cố tình chẩn đoán thật nhiều bệnh trên một bệnh nhân để có lý do cho việc làm các dịch vụ kỹ thuật. Khiến tất cả các bệnh nhân khi vào viện đều phải làm các dịch vụ có giá thành cao, vừa ảnh hưởng đến quỹ BHYT vừa  gây lãng phí tiền của bệnh nhân (vì họ cũng phải cùng chi trả từ 5- 20% chi phí khám chữ bệnh).

Để tận thu, BVĐK Phú Thọ đã cho máy siêu âm hoạt động vượt quá công suất (thời gian cần thiết để hoàn thành 1 lần siêu âm ổ bụng từ 5-7 phút, siêu âm tim khoảng 25-30 phút), nhưng tại BV này, thời gian siêu âm cho một bệnh nhân rất ngắn (1-3 phút). Có nhiều ngày siêu âm đạt mức hơn 250 lần/máy. 

Nhiều nơi, trong ngày nghỉ, chỉ tổ chức trực cấp cứu, nhưng số lượng dịch vụ kỹ thuật vẫn thực hiện như ngày thường (tại BVĐK tỉnh Thái Bình, số tiền thống kê thanh toán BHYT các thủ thuật phục hổi chức năng trong ngày nghỉ lễ quý IV năm 2009 là 63.436.000 đồng (314 lần).

 6 tháng đầu năm 2010 là 71.634.000đ (467 lần). Khoa phục hổi chức năng có 1 máy thực hiện kéo dãn cột sống cổ, cột sống thắt lưng hỏng từ 3/2 – 5/3/2010 nhưng vẫn thống kê là khám chữa bệnh cho 31 trường hợp và yêu cầu quỹ BHYT  thanh toán 1.876.000đ)…

Kê đơn thuốc tràn lan

Việc thanh tra còn phát hiện nhiều bất thường trong việc chỉ định thuốc kháng sinh đắt tiền để điều trị dự phòng tại nhiều cơ sở y tế.Tình trạng này xảy ra phổ biến ở các tỉnh: Vĩnh Long, Thái Bình, Long An... 

Điển hình, qua kiểm tra ngẫu nhiên 45 bệnh án tại Khoa sản, BVĐK tỉnh Vĩnh Long, với chẩn đoán là đẻ thường thì cả 45 ca đều được chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng Klamentin, dùng liên tục trong 16 ngày. Riêng trong quý 1/2009, Khoa Sản đã cấp tới 3.975 viên Klamentin với tổng số tiền là 37.667.100 đồng cho người bệnh sau khi ra viện.

“…Với kiểu kê kháng sinh quá mức như vậy, chính người thầy thuốc đang đưa bệnh nhân sau này vào chỗ không còn đường sống nữa vì sẽ đến lúc không còn thuốc kháng sinh để trị bệnh”, ông Nguyễn Tá Tỉnh, Phó Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT, BHXH VN lo lắng khẳng định.

Việc chỉ định sử dụng thuốc điều trị hỗ trợ quá rộng rãi cũng là một vấn đề nổi cộm, ảnh hưởng đến quỹ BHYT. Riêng chi phí sử dụng thuốc Glutathion (thuốc thuộc nhóm giải độc cấp cứu ) tại BVĐK tỉnh Thái Bình trong năm 2009- 2010 đã lên tới gần 10 tỷ đồng; Tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa, nhiều trường hợp không có chẩn đoán bệnh về gan nhưng vẫn chỉ định sử dụng thuốc Arginin rộng rãi. Tại BVĐK Hợp lực, tỉnh Thanh Hóa, năm 2010 có tới 90,48% bệnh nhân điều trị nội trú được chỉ định truyền đạm…

Nỗi lòng của người giữ quỹ…

Tình trạng rút ruột quỹ BHYT từ BV công lan sang cả BV tư nhân, khiến những người giữ quỹ luôn ở trong tình  trạng nhấp nhổm, đứng ngồi không yên. Cụ thể, kiểm tra cuối năm 2011 cho thấy, năm 2010-2011 hầu hết các cơ sở y tế tư nhân tại tỉnh Bắc Giang đều vượt quỹ BHYT, nhiều cơ sở y tế tư nhân tại tỉnh Thanh Hóa cũng trong tình trạng tương tự.

Các cơ sở y tế tư nhân cũng tăng cường siêu âm, tăng cường xét nghiệm, thậm chí nhiều nơi còn khuyến mại cho người dân có thẻ BHYT nếu đến khám tại cơ sở đó. Trong khi đó, việc kiểm soát các hành vi cố tình lạm dụng quỹ BHYT là rất khó khăn.

BHXH VN đang nỗ lực và tìm kiếm mọi giải pháp để siết chặt việc quản lý Qũy BHYT, tránh tình trạng rút ruột, lạm dụng quỹ BHYT tại các cơ sở y tế tư nhân nói riêng và cơ sở khám chữa bệnh nói chung. Tuy nhiên, theo phản ánh của nhiều cán bộ giám định BHYT, thì chỉ ngành BHXH nỗ lực quản lý việc sử dụng quỹ BHYT thôi chưa đủ vì họ chỉ có chức năng kiểm tra chứ chưa có chức năng xử phạt.

Nghĩa là, khi phát hiện hành vi sai phạm, các cán bộ BHXH chỉ có quyền thông báo với ngành y tế và cơ quan chức năng có thẩm quyền. Và, một khi các hành vi sai phạm không bị xử lý triệt để, đương nhiên sẽ lại tái diễn, gây tổn thất cho quỹ BHYT./.