Cần nghiên cứu thanh toán bảo hiểm y tế theo định suất hợp lý hơn cho bệnh viện tuyến dưới

Bệnh viện đồng hạng nhưng không đồng giá dịch vụ dẫn đến tình trạng người dân sẽ lựa chọn nơi nào họ cho rằng hiệu quả điều trị cao hơn. Sự lựa chọn này đã tạo nên áp lực rất lớn cho bệnh viện tuyến dưới ở thành phố Hải Phòng và nguy cơ một số bệnh viện sẽ nợ quỹ bảo hiểm y tế triền miên.

Bác sĩ chuyên khoa II Hoàng Văn Nhật, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hải An cho biết, nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do quy định thanh toán theo định suất. Hiện chưa có quy định thống nhất về quy trình khám, điều trị, giá dịch vụ ở các bệnh viện. Chẳng hạn, một ca điều trị viêm ruột thừa chi phí ở viện A là 2 triệu đồng nhưng viện B lại là 2,5 triệu đồng. Nếu bệnh nhân đăng ký ban đầu ở bệnh viện A nhưng lại điều trị ở bệnh viện B thì bệnh viện A sẽ phải trích đủ 2,5 triệu đồng từ nguồn bảo hiểm xã hội để thanh toán cho bệnh viện B. Bệnh nhân càng chuyển tuyến cao, khám chữa bệnh ở nhiều nơi, nhiều lần thì áp lực lên bệnh viện nhận thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu càng lớn.

Bác sĩ chuyên khoa II Hoàng Văn Nhật lấy một ví dụ cụ thể hơn là một bệnh viện được giao 50.000 đầu thẻ, với tổng tiền quỹ bảo hiểm y tế khoảng 20 tỷ đồng/năm. Trong năm đó, số bệnh nhân đến khám và điều trị trực tiếp tại bệnh viện hết khoảng 10 tỷ đồng, còn lại bệnh nhân chuyển đến khám và điều trị ở các bệnh viện cùng tuyến hoặc chuyển tuyến cao hơn, với tổng số tiền bảo hiểm phải chi khoảng 20 tỷ đồng nữa. Do quy định, bệnh viện nơi bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí bảo hiểm nên dù không trực tiếp chi nhưng bệnh viện có 50.000 đầu thẻ vẫn nghiễm nhiên nợ thêm 10 tỷ đồng. Để làm rõ được số tiền 10 tỷ đồng này chi đúng, chi đủ hay chi sai, hai ngành y tế và bảo hiểm phải tiếp tục làm việc với nhau. Nếu bệnh viện có bệnh nhân đăng ký ban đầu làm đúng sẽ được hoàn trả lại số tiền đã thanh toán. Tuy nhiên, quy trình này diễn ra khá lâu, ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của bệnh viện.

Để duy trì hoạt động, bệnh viện trông vào ba nguồn thu là ngân sách Nhà nước cấp (với các bệnh viện chưa tự chủ về tài chính), tiền khám chữa bệnh dịch vụ và tiền do bảo hiểm y tế chi trả. Nhiều bệnh viện tuyến cơ sở không đủ nguồn nhân lực, cơ sở vật chất để khám, điều trị theo yêu cầu, vì thế các bệnh viện này trông cậy vào nguồn quỹ từ ngân sách Nhà nước và quỹ bảo hiểm. Do vậy, nếu bệnh nhân tiếp tục chuyển viện, vượt tuyến, một số bệnh viện sẽ nợ quỹ bảo hiểm y tế liên tục.

Để giải quyết tình trạng này, theo bà Nguyễn Thị Lộc, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng, ngành y tế cần có những quy định cụ thể hơn về giá dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện đồng hạng. Bên cạnh đó, cần thống nhất xây dựng hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân để việc quản lý, trích xuất, tra cứu dữ liệu nhanh chóng, hiệu quả, dễ đánh giá bệnh viện nào chi sai, chi vượt trần, bệnh nhân nào lạm dụng khám chữa bệnh để thu lợi bất chính từ chính sách bảo hiểm.

Một số ý kiến từ ngành Y tế đề nghị ngành Y tế và ngành Bảo hiểm cần nghiên cứu cơ chế định suất hợp lý hơn, để các bệnh viện tuyến dưới có nguồn lực đầu tư cho cơ sở vật chất, nhân lực, tạo tiền đề thu hút bệnh nhân…/.