Báo động tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Báo cáo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho thấy, trong sáu tháng đầu năm 2016 đã có 37 tỉnh, thành phố có số chi vượt quỹ khám, chữa bệnh (KCB) được giao, với số tiền gần 3.404 tỷ đồng. Bội chi quỹ một phần do tác động của việc gia tăng giá dịch vụ y tế (DVYT) và thông tuyến KCB. Bên cạnh đó, nhiều “chiêu trò” lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT vẫn đang diễn ra một cách tinh vi, tạo ra những khoản chi bất hợp lý lên đến hàng nghìn tỷ đồng…

“Quá tay” chi tiền từ Quỹ KCB

“Có những hồ sơ bệnh án, đọc mà thấy “thương” cho cái đầu gối của người bệnh, khi chỉ trong một ngày phải chịu can thiệp tới sáu, bảy thủ thuật”. Phó Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội Nguyễn Đức Hòa không ngần ngại khi chia sẻ kết quả kiểm tra tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT tại một số cơ sở y tế trên địa bàn Hà Nội. Hay thống kê trong tháng 7 trên Cổng thông tin của hệ thống giám định BHYT cho thấy, lợi dụng tình trạng thông tuyến, có trường hợp người có thẻ BHYT đi khám bệnh tới 27 lần/tháng tại nhiều cơ sở KCB...

Tại buổi họp báo chiều 17-8, BHXH Việt Nam đã đưa ra những thông tin đáng báo động, khi đến thời điểm này, Quỹ KCB BHYT đã bội chi gần 3.000 tỷ đồng. Tổng quỹ KCB BHYT toàn quốc trong sáu tháng đầu năm được xác định là 28.220 tỷ đồng, nhưng hiện BHXH các địa phương đã phải chi trả chi phí KCB lên tới hơn 30.372 tỷ đồng, tăng 40% với tổng số tiền tăng thêm 8.545 tỷ đồng so cùng kỳ năm trước.

Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết: Một trong những nguyên nhân chính được BHXH Việt Nam nhận định do tác động của quy định thông tuyến huyện, người dân được tự do lựa chọn cơ sở KCB ban đầu để đến KCB. Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực, sự “tự do” của cơ sở KCB và người dân cũng đang tạo ra nhiều bất cập, với cách tiêu tiền “quá tay” từ quỹ KCB BHYT. Nhiều địa phương, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT gia tăng dưới nhiều hình thức khác nhau, như: tặng quà khuyến mại, tặng tiền vé xe ô-tô đưa đón đến KCB, chỉ định tăng số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X quang nhất là các dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn, những loại thuốc đắt tiền... để thu hút người bệnh đến KCB.

Trong sáu tháng đầu năm, số lượt KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện tăng hơn cùng kỳ năm 2015 là khoảng 10 đến 15%, riêng đối với các cơ sở y tế tư nhân tỷ lệ này tăng nhiều từ 100 đến 200%

Điển hình, tại tỉnh Bắc Giang, Bệnh viện Y học cổ truyền Lan Q có mức tăng lượt KCB nội trú lên 135%, với mức chi phí tăng đến 1.237% so cùng kỳ năm trước. Giám đốc BHXH tỉnh Bắc Giang Thân Đức Lại cho biết, một trong những chiêu trò mà cơ sở KCB này sử dụng là tổ chức các đoàn KCB lưu động đến từng xã khuyến khích người dân đến khám, làm tăng nhu cầu KCB, tăng cung cấp các dịch vụ y tế, nhất là tăng cung cấp dịch vụ phục hồi chức năng sau khi các dịch vụ này được điều chỉnh tăng giá. Chỉ với quy mô 5.993 đầu thẻ đăng ký KCB ban đầu, chỉ sáu tháng đầu năm, cơ sở này có số tiền vượt quỹ sau khi trừ tăng giá DVYT lên tới hơn 3,38 tỷ đồng. Ngoài ra, Bắc Giang cũng có hai cơ sở KCB khác lập “thành tích” về số lượt và chi phí KCB ngoại trú, là: Bệnh viện Phục hồi chức năng, với số lượt KCB ngoại trú gia tăng 2.888%, chi phí tăng 1.754% và Phòng khám đa khoa Anh Quất có mức gia tăng 2.725% lượt KCB, tương ứng với chi phí tăng tới 6.230%... Báo cáo thực trạng này với BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Bắc Giang Thân Văn Lại cho biết, sẽ kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB không hợp lý, trong đó có chi phí do cơ sở KCB tổ chức KCB theo đoàn. Giám định viên cũng tính toán công suất của nhân viên y tế, các thiết bị và thời gian cần thiết để thực hiện được dịch vụ kỹ thuật của cơ sở KCB, nếu vượt quá công suất sẽ không chấp nhận thanh toán…

Hay vụ việc Phòng khám đa khoa Phương Nam (Cà Mau), chỉ trong sáu tháng đầu năm đã bị BHXH Cà Mau từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là 71 tỷ đồng do có dấu hiệu lạm dụng vì có những chi phí không hợp lý, như: việc KCB ở vùng giáp ranh, siêu âm mầu đối với các trường hợp siêu âm tim không có dấu hiệu liên quan bệnh lý động mạch vành...

Nhiều kiểu lạm dụng, trục lợi khác

Đại diện BHXH Việt Nam cũng "điểm mặt chỉ tên" các hiện tượng, biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT xảy ra tại các cơ sở KCB trên toàn quốc với nhiều cấp độ khác nhau. Như: việc chỉ định sử dụng quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, sử dụng nhiều loại thuốc đắt tiền, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (như chụp CT-Scanner, MRI...) cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB khác do không bị áp lực quản lý quỹ KCB BHYT của đối tượng này nhằm thu hút người có thẻ BHYT đăng ký KCB nơi khác đến để thu được nhiều lợi nhuận...

Bên cạnh đó, nhiều bệnh viện tư nhân (năm 2015) đang xếp tương đương bệnh viện hạng II (xếp tuyến tỉnh) đến năm 2016 đề nghị được xuống tương đương hạng III (xếp tuyến huyện) để được KCB thông tuyến cho dù không có thay đổi về cơ sở vật chất, nhân lực, danh mục dịch vụ kỹ thuật cũng như khả năng cung cấp dịch vụ y tế của bệnh viện, nhằm thu hút người bệnh đến KCB BHYT không cần giấy chuyển tuyến.

Cùng với đó là tình hình sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao thiếu hợp lý. Một số cơ sở KCB sử dụng những thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh trong đấu thầu nhưng trúng thầu với giá cao hơn nhiều loại có hàm lượng phổ biến.

Nhiều cơ sở KCB sử dụng một số thuốc có dạng đóng gói khác có giá cao, như việc nhiều địa phương sử dụng nước cất tiêm ống nhựa (giá khoảng 1.400 đồng/ống) thay thế cho nước cất tiêm ống thủy tinh có cùng dung tích (giá khoảng 700 đồng/ống). "Chỉ với việc thay đổi hình thức đóng gói từ ống thủy tinh sang dạng ống nhựa, chi phí cho nước cất pha tiêm được sử dụng tại một số tỉnh, thành phố và bệnh viện tuyến trung ương năm 2014 - 2015 đã bị tăng lên khoảng 15 tỷ đồng” - Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn dẫn chứng một thí dụ điển hình về sự bất hợp lý trong đấu thầu, cung ứng một số loại thuốc BHYT thời gian qua.

Một trong những việc nổi cộm hiện nay là việc lắp đặt thiết bị y tế kiểu xã hội hóa không đúng quy định. Có tình trạng, bệnh viện đa khoa lắp đặt nhiều máy xét nghiệm do các công ty trúng thầu hóa chất ký hợp đồng cho mượn máy, trong đó có một số hợp đồng có điều khoản ràng buộc về số lượng hóa chất tối thiểu bệnh viện phải sử dụng trong năm như cam kết sử dụng 1.500 que thử nước tiểu/tháng/hai máy xét nghiệm nước tiểu 10 thông số hoặc cam kết sử dụng 400 phản ứng HBV/tháng (tương ứng 66 triệu đồng) đối với máy xét nghiệm REAL-TIME PCR… Tổng chi phí các xét nghiệm thực hiện bằng các máy xét nghiệm nêu trên chỉ riêng trong năm 2014 đã là hơn 20,2 tỷ đồng.

Trước tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT năm 2016, đại diện BHXH Việt Nam cho biết, nếu số bội chi vượt quá 30%, quỹ KCB sẽ không đủ nguồn để bổ sung số thiếu hụt này. Do đó, cần kiểm soát chặt chi phí KCB BHYT, nhất là việc minh bạch chi phí đa tuyến khi thực hiện thông tuyến sẽ là nhiệm vụ trọng tâm của ngành BHXH trong những tháng cuối năm. BHXH Việt Nam cũng chỉ đạo các địa phương báo cáo đầy đủ tình hình KCB BHYT, an toàn quỹ với Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh và phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở y tế để tạo sự đồng thuận trong thực hiện chính sách BHYT. BHXH các địa phương cần phân tích cụ thể mức độ tác động của từng yếu tố nguyên nhân dẫn tới tăng chi phí KCB, đề ra các giải pháp, chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành tại địa phương kiểm soát tốt chi phí BHYT. Kiên quyết từ chối thanh toán đối với các cơ sở y tế có dấu hiệu vi phạm, lạm dụng quỹ BHYT…